Załącznik do uchwały nr 26/2024 Państwowej Komisji Wyborczej
z dnia 23 stycznia 2024 r. (M.P. poz. …)

WZÓR
Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych w wyborach *
.	,
(określenie wyborów)
zarządzonych na dzień ............... - .....................- 20.	r.

Nazwa komitetu wyborczego

Zgłoszenia dokonuje
(zaznaczyć właściwe)	pełnomocnik wyborczy	osoba upoważniona
przez pełnomocnika wyborczego	

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji	
Imię	Drugie imię	Nazwisko	
Adres zamieszkania:	Powiat	Gmina	Miejscowość	
Ulica	Nr domu	Nr lokalu	Poczta	Kod pocztowy			-				
Numer PESEL												Numer telefonu										

Adres e-mail																								

Dokonuję zgłoszenia kandydatów
na członków obwodowych komisji wyborczych w mieście/gminie	
Nazwa miasta/gminy		

Liczba zgłaszanych kandydatów		
Liczba załączników		

......................................., dnia ..................20	r .
(miejscowość)

UWAGA!

.....................................................
(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

Osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu).
Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie	
Data
zgłoszenia			_			_	2	0			Godzina zgłoszenia			:			
Liczba zgłoszonych kandydatów		

.........................................................................................
(czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)	

Nazwa komitetu wyborczego		

Obwodowa	Komisja Wyborcza	
Nr	
w	
Imię	Drugie imię	
Nazwisko	
Adres zamieszkania (zgodny z adresem	ujęcia w Centralnym Rejestrze Wyborców   w   stałym
obwodzie głosowania)	Gmina	Miejscowość	
Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
Poczta	Kod pocztowy			
-				
Numer PESEL												Numer telefonu										

Adres e-mail																							
																							
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone ujęciem w Centralnym Rejestrze Wyborców w stałym obwodzie głosowania zgodnie z adresem zameldowania na pobyt stały albo adresem stałego zamieszkania i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.

....................................... dnia ..................20..... r.	...............................................
(miejscowość)	(podpis kandydata na członka komisji)	

Nazwa komitetu wyborczego		

Obwodowa Komisja Wyborcza	
Nr	
w	
Imię	Drugie imię	
Nazwisko	
Adres  zamieszkania  (zgodny z adresem ujęcia w Centralnym Rejestrze Wyborców w stałym obwodzie głosowania)	Gmina	Miejscowość	
Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
Poczta	Kod pocztowy			
-				
Numer PESEL												Numer telefonu										
Adres e-mail																							
																							
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone ujęciem w Centralnym Rejestrze Wyborców w stałym obwodzie głosowania zgodnie z adresem zameldowania na pobyt stały albo adresem stałego zamieszkania i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.

....................................... dnia ..................20..... r.	...............................................
(miejscowość)	(podpis kandydata na członka komisji)	
Strona nr …