Łysomice ………..……………                                                       
                                                                                                                                        (miejscowość, data)

Wójt Gminy Łysomice

WNIOSEKO WYPŁATĘ DIETY

dla męża zaufania wyznaczonego do obwodowej komisji wyborczej w wyborach 
samorządowych w dniu 7 kwietnia 2024 roku 

Imię i nazwisko wnioskodawcy		
Numer PESEL 												
Adres zameldowania		
Adres do korespondencji 
(jeśli jest inny niż adres zameldowania)		
Nazwa banku
Numer konta bankowego

																											
Oznaczenie obwodowej komisji wyborczej, przy której wnioskodawca wykonywała obowiązki męża zaufania	Obwodowa Komisja Wyborcza Nr ………..

w  …………………..	
Nazwa i adres Urzędu Skarbowego		

…………………………………………
(podpis wnioskodawcy)

W załączeniu:
Zaświadczenie (lub jego uwierzytelniona kopia) dla męża zaufania, który spełnił warunki niezbędne do wypłaty diety wydane przez przewodniczącego obwodowej komisji wyborczej.

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY 
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO” informuję, że:
1)	Administratorem Państwa danych jest Wójt Gminy Łysomice, ul. Warszawska 8, 87-148 Łysomice , tel. 56 678 32 22, e-mail: sekretariat@lysomice.pl 
2)	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu e-mail:  inspektor@cbi24.pl  lub na adres Administratora.
3)	Państwa dane osobowe będę przetwarzane w celu wypłaty należności pieniężnych dla mężów zaufania wyznaczonych do obwodowych komisji wyborczej w wyborach do organów jednostek samorządu terytorialnego na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO w związku z art. 154 § 7 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 2408) oraz § 7 pkt 5 Uchwały nr 30/2023 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 2 sierpnia 2023 r. w sprawie należności pieniężnych przysługujących członkom komisji wyborczych w wyborach do organów jednostek samorządu terytorialnego (M. P. 2023 poz. 851).
4)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, 
w tym przepisów archiwalnych 
5)	Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym nie będą podlegać profilowaniu.
6)	Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
7)	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:
a)	prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
b)	prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
c)	prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
d)	prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych 
(ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);
8)	Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkiem ustawowym. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3.
9)	Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych tj.  dostawcom  usług z zakresu systemów informatycznych, dostawy usług z zakresu systemów księgowo-ewidencyjnych, dostawcy usług doradztwa prawnego, usług archiwistycznych i brakowania dokumentacji oraz nośników danych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.
W przypadku korespondencji prowadzonej listownie odbiorcą danych będzie dostawca usług pocztowych.