Załącznik nr 2 do rozeznania rynku

FORMULARZ OŚWIADCZENIA 
O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA I SPEŁNIENIA WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Zamawiający: 
GMINA ŁYSOMICE
ul. Warszawska 8, 
87-148 Łysomice 

Wykonawca (w tym Wykonawca wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia)

Pełna nazwa 
(firma/imię i nazwisko) 		
siedziba/adres		
NIP/PESEL		

OŚWIADCZENIE

Składając ofertę w rozeznaniu rynku, którego przedmiotem jest pełnienie obowiązków obejmujących nadzór inwestorski nad robotami budowlano-remontowymi związanymi 
z realizacją zadania inwestycyjnego, pn.: „Rozbudowa, nadbudowa i przebudowa budynku remizo-świetlicy w Turznie”, prowadzonego przez Gminę Łysomice, oświadczam co następuje:
1.	nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2025 roku, poz. 514 ze zm.).
2.	Oświadczam, że Pani/Pan  ………………………………………………….(imię i nazwisko) posiada uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń 
w specjalności konstrukcyjno- budowlanej oraz przynależy do ……………………………….. (wpisać jakiej) Okręgowej Izby Samorządu Zawodowego. 
3.	Oświadczam, że Pani/Pan  ………………………………………………….(imię i nazwisko) posiada uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń 
w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych 
i elektroenergetycznych oraz przynależy do ……………………………….. (wpisać jakiej) Okręgowej Izby Samorządu Zawodowego. 
4.	Oświadczam, że Pani/Pan  ………………………………………………….(imię i nazwisko) posiada uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń 
w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych oraz przynależy do ……………………………….. (wpisać jakiej) Okręgowej Izby Samorządu Zawodowego. 
5.	Wskazane wyżej osoby będą wykonywać przedmiot zamówienia. W razie wyboru mojej oferty do realizacji zamówienia zobowiązuję się do przedstawienia dokumentów poświadczających powyższe.
6.	Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji. 

Uwaga! wypełniony plik musi zostać podpisany: kwalifikowanym podpisem elektronicznym / podpisem zaufanym (gov.pl) / podpisem osobistym (e-Dowód) - przez osobę (osoby) do tego upoważnioną (upoważnione)